Pada kondisi tertentu, kelenjar tiroid dapat mengalami kelainan berupa pembesaran kelenjar. Satu dari sepuluh manusia di dunia ini mengalami kelainan tersebut namun tidak semua penderita merasakan keluhan yang berarti. Bagi mereka yang mengalami kelainan ini, tidak perlu khawatir berlebihan namun jangan pula menyepelekan. Umumnya pasien akan datang ke dokter jika benjolan ini sudah sangat besar. Benjolan ini dikenal dalam istilah kedokteran sebagai struma (nodul tiroid) dan masyarakat lebih mengenalnya sebagai penyakit gondok. Pembesaran kelenjar tiroid ini sangat bervariasi, dari tidak terlihat sampai besar sekali.
Sebagian besar benjolan yang terjadi merupakan gangguan bersifat jinak dan dalam frekuensi yang lebih kecil berupa kelainan bersifat ganas. Belum diketahui secara pasti mengapa dapat terbentuk benjolan/nodul. Namun ada 3 faktor utama yang dapat menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid seperti kekurangan asupan yodium, faktor genetik, dan proses autoimun. Selain itu ada penyebab lain yang dapat mengakibatkan pembesaran kelenjar gondok ini diantaranya kista, infeksi, kelainan hormon, dan tumor (jinak atau ganas).
Secara keseluruhan struma lebih sering terdapat pada wanita daripada pria. Jenis struma yang dapat terjadi di daerah tiroid yaitu :
- Nodul koloid merupakan jenis benjolan yang paling sering terjadi yang berasal dari jaringan tiroid yang normal dan dapat muncul sebagai satu nodul atau lebih. Meskipun dapat bertambah besar, nodul jenis ini tidak menyebar ke daerah di luar kelenjar tiroid. Selain jenis nodul koloid, jenis jinak yang lain adalah adenoma folikular.
- Kista tiroid merupakan jenis nodul yang terisi oleh cairan seluruhnya. Namun ada juga jenis kista tiroid yang berisi gabungan antara cairan dengan komponen yang solid dan dikenal sebagai kista kompleks. Biasanya kista yang terdiri dari cairan bersifat jinak sedangkan jenis kista kompleks cenderung ke arah ganas.
- Nodul inflamasi terjadi akibat proses radang yang lama (kronik) pada kelenjar tiroid. Biasanya tidak nyeri namun ada juga jenis yang menimbulkan nyeri yang disebut subakut tiroiditis. Nodul jenis itu juga dapat timbul setelah melahirkan (postpartum tiroiditis).
- Kanker tiroid merupakan jenis struma yang belum diketahui penyebabnya namun diduga karena faktor radiasi atau paparan zat berbahaya lainnya pada tubuh. Pada umumnya benjolan berukuran besar, terasa nyeri dan tidak nyaman. Gejala lain yang dapat timbul berkaitan dengan penyebarannya seperti sulit menelan, suara serak, dan sesak napas. Meskipun demikian, benjolan yang kecil bukan berarti terbebas dari kemungkinan kanker dan perlu dilakukan pemeriksaan jaringan untuk mengetahui hal ini. Penderita kanker tiroid berada dalam kisaran usia 20-40 tahun. Mereka yang memiliki riwayat keluarga pernah menderita kanker tiroid, memiliki risiko yang lebih besar.
- Nodul yang terjadi akibat fungsi berlebihan kelenjar tiroid disebut juga dengan toksik adenoma. Fungsi berlebihan itu mengakibatkan produksi hormone tiroksin meningkat sehingga metabolisme tubuh juga meningkat.
- Nodul yang muncul pada kondisi tiroid normal dan belum diketahui penyebabnya, biasanya bersifat jinak dan tidak mengakibatkan keganasan.
Pembagian struma dapat terdiri dari struma non-toksik difusa, struma non-toksik nodusa, struma toksik difusa, dan struma toksik nodusa. Istilah toksik dan nontoksik merujuk adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid (aktif menghasilkan hormone tiroid sehingga berlebihan) dan hipotiroid (produksi hormone tiroid kurang). Sedangkan istilah nodusa dan difusa lebih kepada bentuk pembesaran kelenjarnya.
Struma Nodusa (toksik dan non-toksik)
Struma nodusa ditandai dengan membesarnya sebagian dari kelenjar tiroid. Pembesaran tersebut ditandai dengan benjolan di leher yang bergerak pada saat menelan, bisa tunggal atau lebih. Dari segi fisiologisnya, nodusa terbagi atas toksik dan non-toksik. Dinamakan nodusa toksik bila kelenjar aktif menghasilkan hormon tiroid sehingga produksinya berlebihan. Sebaliknya bila kelenjar tiroid tidak aktif menghasilkan hormon tiroid disebut dengan nodusa non-toksik. Jenis nodusa-non toksik paling banyak ditemukan di Indonesia
Walau sebagian struma nodusa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trachea (batang tenggorokan) jika pembesarannya ke samping. Sayangnya kelainan ini sering tidak disertai keluhan sehingga pasien umumnya dating saat nodul sudah begitu membesar dan mungkin menjadi ganas. Diperlukan pendeteksian lebih cermat guna mengetahui jenis toksik/non-toksiknya sekaligus untuk menentukan ganas tidaknya struma tersebut. Ini penting dilakukan untuk menentukan teknik pengobatan apa yang akan diambil. Pada struma nodusa ganas, terapi tidak cukup dengan pemberian obat atau operasi seperti halnya pada pengobatan struma nodusa jinak. Mungkin juga diperlukan tindakan operasi beserta radiasi yang dilakukan setelahnya untuk memastikan semua sel ganas sudah mati agar tidak terjadi kekambuhan.
Struma nodusa jinak bukannya tanpa risiko, meski tidak terlalu mengganggu namun suatu saat harus dilakukan evaluasi apakah bias menjadi ganas atau tidak. Beberapa struma jinak memang mungkin menjadi ganas bila tidak dipantau.
Struma Difusa (Toksik dan Non-Toksik)
Bila pada struma nodusa benjolannya terlokalisir, maka pada struma difusa seluruh kelenjar gondok dapat mengalami pembesaran (seakan terjadi pembesaran leher). Struma difusa toksik merupakan kelainan nomor dua yang paling sering ditemukan di Indonesia. Pada individu yang lebih muda, gejala yang umumnya terlihat adalah jantung berdebar-debar dengan denyut jantung cepat sekali, gemetaran, keluar keringat dingin banyak, sering buangair besar, dan badan kurus meski banyak makan.
Bila bergejala, maka perlu diberikan terapi secara bertahap. Tahap pertama terapi bertujuan untuk secepat mungkin mengembalikan hormon tiroid menjadi normal. Selanjutnya setelah hormon normal, pengobatan ditujukan untuk mencegah dan mengembalikan siklus hormonnya. Kemudian dilanjutkan terapi mencegah kekambuhan.
Pemeriksaan
Untuk menentukan jenis kelainan yang terjadi, apakah termasuk golongan jinak atau ganas, terdapat berbagai pemeriksaan yang dapat dilakukan. Pemeriksaan ini meliputi anamnesis (wawancara), pemeriksan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan pencitraan (USG dan CT-scan), dan biopsi (BAJAH/FNAB).
Anamnesis
Pada pemeriksaan ini terdapat 3 hal utama yang dieksplorasi yaitu :
- Adakah gangguan fungsi kelenjar tiroid
- Adakah kecurigaan proses keganasan
- Bagaimana kecepatan pertumbuhan nodul tiroid tersebut.
Pada anamnesa awal, harus diketahui apakah ada gejala-gejala toksik atau tidak. Gejala toksik ditandai dengan berdebar, gemetar (tremor), banyak keringat, lekas lelah, sukar tidur, emosi yang labil, rambut rontok dan berat badan menurun. Selain itu kadang diikuti oleh buang air besar (diare). Pada nodul non-toksik biasanya tidak ada keluhan kosmetik (kekhawatiran akan timbuknya keganasan) atau mekanik penekanan di daerah leher.
Kecurigaan adanya proses keganasan secara klinis pada penderita struma nodusa (nodul tiroid) apabila ditemukan adanya :
- Riwayat pernah terpapar radiasi
- Pembesaran nodul tiroid yang relatif cepat tanpa rasa nyeri
- Nodul yang keras
- Adanya gejala-gejala seperti suara serak, penekanan pada tenggorokan dan kerongkongan, dan sukar bernapas
- Foto leher menunjukkan adanya perkapuran atau kalsifikasi di dalam jaringan tiroid
- Adanya pembesaran kelenjar getah bening leher yang menyertai nodul tiroid
- Adanya tanda metastasis (penyebaran sel kanker) di paru pada roentgen dada yang menyertai nodul tiroid.
- Adanya perdarahan di dalam nodul atau disertai kelainan tiroiditis akut/subakut.
Pemeriksaan Fisik
Dokter akan mengawali pemeriksaan secara fisik dengan memeriksa benjolan tersebut. Penderita diminta menelan ludah. Jika benjolan terdapat pada tiroid maka akan ikut bergerak naik, jika benjolan berada di tempat lain maka tidak akan ikut bergerak. Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening di leher. Pada tiroiditis , jaringan di sekitar nodul terasa nyeri dan kadang kala berfluktuasi karena adanya abses/pus, sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan di leher.
Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini merupakan kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak tanpa menghilangkan kemungkinan adanya keganasan yaitu :
- Riwayat keluarga dengan tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun
- Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter
- Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidisme
- Nyeri dan kencang pada nodul
- Lunak, rata, dan tidak terfiksir
- Multinodular tanpa nodul dominant dan konsistensi sama
Kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid yaitu :
- Usia kurang 20 tahun atau lebih dari 70 tahun mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba.
- Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2 kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita
- Keluhan disfagia dan suara serak
- Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak
- Padat, keras, tidak rata dan terfiksir
- Limfadenopati servikal
- Riwayat keganasan tiroid sebelumnya
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui kelainan kadar hormon tiroksin (T4), triiodotironin (T3), dan tiroid-stimulating hormone (TSH). Umumnya pada kelainan nodul tiroid non-toksik, hasil pemeriksaan hormone tiroid T3-T4 adalah normal tapi kadang disertai dengan kadar TSH yang relative tinggi. Hal tersebut menunjukkan gambaran hipotiroid yang bersifat relative dan biasanya ditemukan untuk endemik Goiter. Pada hipertiroid, ditemukan kadar TSH yang rendah serta peningkatan T3 dan T4.
Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid tetap normal. Meski begitu, abnormalitas fungsi tiroid baik hiper/hipotiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasan. Pemeriksaan kadar antibodi anti tiroid peroksidase dan antibodi anti-tiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Antibodi itu positif terdapat pada hampir 85% penderita penyakit Hashimoto.
Harga pemeriksaan ini relatif mahal sehingga dokter tidak akan memeriksa jika tidak terdapat indikasi. Peninggian atau penurunan kadar hormon tersebut mengindikasikan adanya kelainan pada tiroid atau pada organ yang mengontrol tiroid. Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan kelainan yang terjadi berupa keganasan atau kelainan jinak.
Pemeriksaan Pencitraan
Pencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid ialah sidik (scanning) tiroid dan USG. Pemeriksaan ini juga diperlukan untuk membantu penentuan tindakan operasi jika diperlukan.
Modalitas pencitraan lain seperti computed tomographic scanning (CT-Scan) dan MRI tidak dianjurkan pada evaluasi awal nodul tiroid karena selain tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, selain itu biaya yang dikeluarkan juga akan sangat mahal. CT-scan dan MRI diperlukan bila ingin mengetahui perluasan struma substernal (di bawah tulang rusuk) atau terdapat kompresi trachea (penekanan pada tenggorokan).
Untuk menentukan isi nodul berupa cairan atau padat maka dapat digunakan ultrasonography (USG). Selain itu digunakan untuk membedakan antara nodul solid dan kistik. Bila hasil USG memberikan gambaran solid (padat) maka selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan scanning tiroid. Gambaran USG pada nodul tiroid dapat bervariasi, mulai dari gambaran kista murni dengan dinding tipis sampai kista bersepta (bersekat) yang tumbuh secara papilifier (tumor berjonjot) dan berdinding tebal ataupun gambaran nodul padat, yang semuanya memiliki makna berbeda.
Pemeriksaan scan tiroid dilakukan untuk membantu menentukan diagnosis. Penderita disuntikkan zar radioaktif kemudian dievaluasi di daerah mana zat radioaktif tersebut diserap. Pada kelainan tiroid, biasanya terjadi penyerapan zat radioaktif dan pengeluaran hormone berlebihan yang tampak pada pemeriksaan berupa “hot nodule”. Bentuk lain adalah “warm nodule” yang berarti fungsi tiroid normal sedangkan jika terjadi kerusakan maka terbentuk “cold nodule”. Pada hot nodule biasanya terjadi kelainan jinak. Kelainan ganas dapat bermanifestasi sebagai warm nodule atau cold nodule.
Pemeriksaan scan tiroid tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologis (mikroskopis) untuk menegakkan diagnosis pasti. Pemeriksaan scanning dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk, dan besar kelenjar tiroid.
Pemeriksaan Biopsi
Pemeriksaan biopsi jaringan dilakukan jika masih belum dapat ditentukan diagnosis, jenis kelainan jinak atau ganas. Pemeriksaan patologi anatomi merupakan standar baku untuk sel tiroid dan memiliki nilai akurasi paling tinggi. Setelah diambil contoh jaringan, dilakukan pemeriksaan menggunakan mikroskop sehingga dapat ditentukan dengan pasti jenis sel yang ada. Pemeriksaan biopsi dapat menggunakan jarum saja, atau dilakukan operasi untuk mengambil contoh jaringan yang lebih besar untuk lebih memastikan diagnosis.
Terkadang sulit mendapat jaringan tumor yang memadai oleh karena itu pengerjaan teknik Biopsi Aspirasi dengan Jarum Halus (BAJAH/FNAB) harus dilakukan oleh operator yang sudah berpengalaman. Di tangan operator yang terampil, BAJAH dapat menjadi metode yang efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma multinodular. BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifitas 92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik maka akan menghasilkan angka negatif palsu kurang dari 5% dan angka positif palsu hampir mendekati 1%.
Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori yaitu jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikular, Hurtle dan gambaran sugestif tapi tidak konklusif seperti karsinoma papilar tiroid), ganas (termasuk karsinoma papilare, anaplastik dan metastasis) dan tidak adekuat.
Terapi Supresi Tiroksin
Salah satu cara meminimalisasi hasil negatif palsu pada BAJAH ialah dengan terapi supresi TSH dengan tiroksin. Rasionalisasi supresi TSH berdasarkan bukti bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi tiroid dan pertumbuhannya. Cara ini diharapkan dapat memisahkan nodul yang memberikan respon dan tidak. Pada kelompok nodul yang tidak memberikan respon maka kemungkinan untuk menjadi ganas menjadi lebih besar. Tetapi dengan adanya reseptor TSH di sel-sel karsinoma tiroid maka terapi ini juga akan memberikan pengecilan nodul.
Ini terbukti dari 13-15% pasien karsinoma tiroid mengecil dengan terapi supresi. Oleh karena itu tidak ada atau adanya respon terhadap supresi TSH tidak dengan sendirinya secara pasti menyingkirkan keganasan.
Genial post and this enter helped me alot in my college assignement. Thank you for your information.